Hoại tử xương vô khuẩn (29/09/2016)

Xương là một mô sống, cũng giống như bất kỳ một phần khác của cơ thể, đòi hỏi cần máu và oxy đề tồn tại. Trong hoại tử vô khuẩn, dòng máu cung cấp tới xương bị gián đoạn và gây chết cho xương vùng nó cấp máu. Thuật ngữ “hoại tử vô khuẩn xương” là thuật ngữ cho “sự chết của xương”, và tình trạng này gọi là “hoại tử vô mạch”.
Khi vùng xương mất nguồn cung cấp máu của nó thì hệ quả sẽ dẫn đến hoại tử vô khuẩn xương. Khi đó, cơ thể sẽ cố gắng thay thế nó bằng tăng sinh vùng xương còn sống nhưng một cách từ từ. Tuy nhiên, quá trình này sẽ làm mềm xương và hấp thu xương hoại tử để tân tạo xương mới. Đó là thời gian xương suy yếu tạm thời, dễ gây gãy và sập xương.

Nguyên nhân.
Mặc dù hoại tử vô khuẩn xương có rất nhiều nguyên nhân, nhưng đại đa số không biết chính xác nguyên nhân của sự hoại tử xương của mình là gì, cho nên bệnh này được coi là vô căn. Tuy cơ chế chính xác vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng các nguyên nhân vô căn của bệnh hoại tử vô khuẩn xương được kết hợp với các điều kiện bệnh khác sẽ được trình bày phía dưới đây:
Một giả thuyết cho rằng các giọt chất béo hình thành bên trong các tiểu mạch máu của xương, dẫn đến tắc nghẽn các mạch máu này và giảm lưu thông mạch máu. Ngoài ra, một số bệnh nhân có hoạt động đặc biệt hoặc chấn thương, là kết quả của một đụng dập xương hoặc gãy xương. Nó đã được đánh dấu nếu áp lực trong xương được đo bằng diện tích hoại tử xương, thường có sự tăng đáng kể áp lực cùng với tủy xương nhiều mỡ.
Phụ nữ thường bị ảnh hưởng nhiều hơn, điển hình là gấp 3 lần so với nam giới, và nó phổ biến hơn ở những người trên 60 tuổi.
Những điều kiện được cho là có liên quan tới bệnh hoại tử vô khuẩn xương là:
-       Béo phì.
-       Hồng cầu hình liềm.
-       Thalassemia
-       Lupus
-       Bệnh nhân ghép thận và lọc máu
-       HIV
-       Bệnh nhân có cơ địa lưu trữ chất béo nhiều như bệnh Gaucher, hay bênh nhân được điều trị steroid.
Trong bệnh Thalassemia và hồng cầu hình liềm, bệnh hoại tử vô khuẩn là hệ quả của việc thay đổi hình dạng các tế bào máu, đó chính là điều kiện để chúng tụ lại và ngăn chặn các mạch máu nhỏ và tiểu mạch máu nhỏ trong xương.
Hoại tử nguyên nhân do dùng steroid thường là hệ quả do dùng trong một thời gian dài liều cao như điều trị bệnh lupus và các bệnh khác, hoặc hiếm hơn là ở những bệnh nhân điều trị một liều đơn nhưng là liều lớn. Nó ảnh hưởng đến nhiều khớp như hông, đầu gối, vai, và có thể được nhìn thấy trong các nhóm bệnh nhân trẻ hơn.
Một yếu tố khác đi cùng với bệnh hoại tử vô khuẩn xương là uống rượu nhiều. Rượu là một yếu tố nguy cơ cao cho sự phát triển của bệnh, cũng hay xảy ra ở khớp hông, gối và các nơi khác.
Hoại tử vô khuẩn xương cũng có thể xảy ra ở các bệnh nhân hen suyễn được điều trị bằng steroid.

Lâm sàng
Thông thường, hoại tử ở mâm chầy khởi phát đột ngột đau. Nó có thể khởi phát bởi một hoạt động dường như là thói quen hoặc chấn thương nhỏ. Ngoài ra, bệnh nhân đã được chẩn đoán thoái hóa xương khớp nhẹ đến trung bình, nhưng bệnh nhân đột nhiên có triệu chứng lâm sàng nặng lên ở vùng hoại tử xương đó, làm cho tình trạng lâm sàng xấu đi.
 Hoại tử xương thường được gắn liền với những cơn đau tăng lên khi hoạt động và vào ban đêm. Nó cũng có thể gây sưng đau đầu gối và nhạy cảm với cảm giác và áp lực, và dẫn đến giảm vận động khớp gối.

Chẩn đoán hình ảnh.
1)   Xquang.
Độ nhạy thấp trong giai đoạn bệnh sớm.
Chỉ chẩn đoán sau khi sụp xương hoặc phát triển dấu hiệu hình liềm. 2)   CT.
Độ nhạy nhất cho việc phát hiện gãy xương dưới sụn.
3)   MRI.
Độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%, đây là phương pháp chính để xác định những thay đổi ban đầu của vùng hoại tử.
Các dấu hiệu hoại tử vô khuẩn trên phim MRI:
-       Chứng tỏ có vùng hoại tử: tăng tín hiệu trên T1W và T2W
-       Có vùng bất thường:
+ xác định rõ vùng tăng tín hiệu trong khu vực thuộc khớp
+ vùng bất thường lớn giảm tỷ trọng SI.
+ Vòng nhẫn: có vùng giảm SI hình nhẫn xung quanh khu vực có tín hiệu SI bình thường.
-       Dấu hiệu hai dòng.
+ Thay đổi trên chuỗi T2W.
+ Xảy ra ở vùng xương sống và vùng xương chết.
+ Bao gồm vành ngoài là vùng xương bị xơ cứng, vòng trong là vùng xương mô hạt mạch máu.   


Chẩn đoán xác định.
Hoại tử vô khuẩn xương đùi ở giai đoạn đầu có thể khó chẩn đoán vì thường nó không rõ ràng trên phim Xquang. Trong những trường hợp như thế, CT hoặc MRI có thể là cần thiết để chẩn đoán giai đoạn sớm của bệnh.

Chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Theo Association of Research Circulation Osseous (ARCO), hoại tử vô khuẩn xương được phân thành 5 giai đoạn sau:
Giai đoạn 0: không có triệu chứng, Xquang bình thường.
Giai đoạn 1:  có triệu chứng, Xquang bình thường, MRI hoặc sinh thiết dương tính.
Giai đoạn 2: Xquang dương tính nhưng chưa có biến chứng sụp hay gãy xương.
Giai đoạn 3: Có dấu hiệu lưỡi liềm, nhưng đường viền bình thường.
Giai đoạn 4: Đầu xương đùi bẹt, sập sụn.
Giai đoạn 5: Có biến chứng về xương như gãy xương, sụp xương.

Điều trị
1)   Không phẫu thuật.
Việc điều trị ban đầu thường là không phẫu thuật, tập trung vào giảm đau, bảo vệ khớp và điều trị nguyên nhân tiềm ẩn nếu nó tồn tại.
Bệnh nhân bị hoại tử xương đầu gối (giai đoạn 1) có thể được điều trị bằng nạng để giảm áp lực lên khớp gối, ngăn chặn sự sụp đổ nặng thêm của khớp đã yếu. Nẹp khớp gối, có vai trò tương tự như dùng nạng. Điều trị nội khoa có thể bao gồm điều trị bằng nhóm thuốc bisphotphonates để ngăn ngừa sự suy yếu của xương, và các thuốc tăng chuyển hóa chất béo như nhóm statin. Các loại thuốc về mặt lý thuyết có ảnh hưởng đến chuyển hóa chất béo, có thể gây bệnh, nhưng điều trị các vấn đề về xương thì về cơ bản là tốt.
Bệnh ở giai đoạn 2 có thể thấy thay đổi trên phim Xquang, nó mất từ vài tuần đến vài tháng đê tiến tới giai đoạn này. Xquang thường sẽ thấy sự sụp đổ xương bên dưới sụn, MRI hay CT có thể được chụp để chẩn đoán xác định ở bệnh nhân này nếu trên phim Xquang ko rõ tổn thương. Thỉnh thoảng CT được sử dụng để chẩn đoán vùng hoại tử. Ở những bệnh nhân này, nhiều khả năng sẽ phát triển đến thoái hóa khớp nặng và có thể phải cần can thiệp phẫu thuật.
2)   Phẫu thuật.
Phẫu thuật ở giai đoạn 1 và 2 còn nhiều tranh cãi. Đã có một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tái thông mạch máu ở vùng xương đã bị hoại tử, hoặc tạo một nguồn cung cấp máu mới, để tạo điều kiện tái tạo xương mới. Ghép sụn cũng được xem xét trong bệnh giai đoạn 2.
Bệnh giai đoạn 3 khi bề mặt khớp đã sụp và trở nên bằng phẳng. Trên phim Xquang thường nhìn thấy được hình ảnh sụp đổ xương này và bề mặt khớp bất thường. Nhưng các tổn thương sụn thì không thể nhìn thấy trên Xquang mà chỉ có thể nhìn thấy trên phim MRI. Điều trị mổ như lấy tổ chức hoại tử, ghép xương hoặc ghép sụn có thể được xem xét ở bệnh nhân trẻ tuổi. Còn ở bệnh nhân già tuổi, thoái hóa khớp tiến triển thì phẫu thuật thay khớp có thể là cần thiết.
Bệnh ở giai đoạn 4 là khi hoại tử xương đã nghiêm trọng, thoái hóa xương và các khớp. Các bề mặt sụn khớp đã bị phá hủy và thay đổi nhìn được trên phim Xquang. Những bệnh nhân này có triệu chứng và được điều trị như bệnh nhân thoái hóa khớp điển hình, trong đó bao gồm cả điều trị triệu chứng cho đến khi thay khớp là cần thiết.
Sự cần thiết phải đưa ra để can thiệp phẫu thuật trong hoại tử xương đầu gối được dựa trên một số yếu tố, bao gồm cả vị trí hoại tử và mức độ thiệt hại khớp. Tổn thương nhỏ có thể không đi đến sụp đổ rộng và tổn thương khớp. Tổn thương hoại tử xương mà không nằm trong vùng xương chịu tải trọng lực có thể được giải quyết khi tổn thương lành lại. Bệnh nhân bị hoại tử xương ở phần chịu trọng lực với diện tích lớn ở khớp gối thì nhiều khả năng phải dùng đến phẫu thuật để giải quyết triệt để.
Khi các biện pháp bảo tồn không làm giảm được triệu chứng, bao gồm cả thay đổi thói quen, mang nạng hay nẹp gối, kết hợp dùng thuốc thích hợp, thì phẫu thuật được xem xét.
Đối với bệnh nhân trẻ, thường dưới 50 tuổi và tùy thuộc vào diện tích và mức độ tổn thương, có nhiều cách phẫu thuật khác nhau có thể được chỉ định. Trong số này có nội soi loại bỏ sụn khớp hư hỏng và/hoặc khoan (để giảm áp lực trong xương và tái cung cấp máu), lấy tổ chức xương hoại tử và bề mặt hư hỏng của mặt khớp. Ngoài ra còn có các phẫu thuật để thay thế hay tái tạo liên quan đến xương và sụn. Đối với người lớn tuổi, thay thế khớp một phần hoặc toàn bộ là hướng điều trị phẫu thuật thông thường.
Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ và vị trí của vùng hoại tử vô khuẩn xương, tuổi của bệnh nhân và mức độ hoạt động. Điều quan trọng là tham khảo ý kiến của một bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình có kinh nghiệm trong bệnh này, bao gồm tất cả các lựa chọn phẫu thuật mà có thể dẫn đến kết quả tốt nhất.




Tài liệu tham khảo
[1] S. Ahlback, GC Bauer, and WH Bohne, "Spontaneous osteonecrosis of the knee, "Arthritis & Rheumatism, vol. 11, no.6, pp. 705-733, 1968.
[2] Zywiel MG, MS McGrath, Seyler TM, DR Marker, PM Bonutti, and MA Mont, "Osteonecrosis of the knee: a review of three disorders, "Orthopedic Clinics of North America, vol.40,it. 2, pp. 193-211,2009.
[3] Mont MA, Marker DR, MG Zywiel, and JA Carrino, "Osteonecrosis of the knee and related conditionsEND_SPAN," Journal of American Academy of Orthopaedic Surgeons the, vol. 19, no. 8,pp. 482-494, 2011.
[4] SC Mears, EF McCarthy, Jones LC, Hungerford DS, and MA Mont, Characterization and pathological charac-teristics of spontaneous osteonecrosis of the knee, "The Iowa Orthopaedic Journal, vol. 29, pp. 38-42, 2009.
[5] EJ Strauss, R. Kang, C. Bush-Joseph, and BR Bach Jr.,"The diagnosis and management of spontaneous and Post-osteonecrosis of the knee arthroscopy, "Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases, vol. 69, no. 4, pp. 320-330, 2011.

Trần Trung Dũng, Phạm Sơn Tùng (tổng hợp)