Các hình thái tổn thương ung thư xương nhiều vị trí (31/12/2021)

1.    Tổn thương di căn (metastasis)
Cơ chế di căn tương tự các ung thư khác theo đường máu, bạch mạch hay lân cận. Phổ biến nhất của ung thư xương là di căn phổi. Do đó những trường hợp có tổn thương di căn phổi và tổn thương xương nhiều vị trí được coi là tổn thương di căn.

Hình 1: Một trường hợp tổn thương ung thư xương di căn phổi và nhiều xương khác
 

2.    Tổn thương ung thư xương đa ổ (multicentric osteosarcoma: synchronous or metachronous) 
Trong lịch sử, khái niệm này đã từng được tranh luận với khái niệm di căn nói chung (metastasis) cho đến khi Silverman mô tả vào năm 1936 với đặc điểm là tổn thương ung thư xương ở nhiều vị trí xương (multicentric), cùng thời điểm (synchronous) hay không cùng thời điểm (metachronous) mà không có bằng chứng di căn phổi hay tạng khác (visceral metastasis). Các vị trí tổn thương được cho rằng có yếu tố nguy cơ là các tế bào ung thư xuất hiện đồng thời, khác với khái niệm di căn là 1 ổ nguyên phát và các ổ thứ phát, từ đó tách khái niệm tổn thương ung thư xương đa ổ ra khỏi tổn thương ung thư xương di căn và chiến lược điều trị và tiên lượng có nhiều thay đổi. Tỷ lệ tổn thương ung thư xương đa ổ chiếm khoảng 1,5% các trường hợp được chẩn đoán ung thư xương trên 1 nghiên cứu gần 4000 bệnh nhân ung thư xương ở Mayo Clinic (2020 bệnh nhân giai đoạn 1900-2005) và Rizzoli Orthopedic Institute (1804 bệnh nhân giai đoạn 1975-2004) trong đó tổn thương xuất hiện đồng thời chỉ chiếm 0,6% còn không đồng thời chiếm 0,9%, tức là khá hiếm.
 

 

Hình 2: Một tổn thương ung thư xương đa ổ của chúng tôi

Hình 3: Kết quả phẫu thuật cắt rộng u, thay toàn bộ khớp gối với module 2 đầu

3.    Tổn thương di căn “nhảy cóc” (skip metastasis) 
Có thể coi là tổn thương khá thú vị của ung thư xương. Khái niệm “nhảy cóc” (skip) được nhắc đến khá sớm bởi Gross năm 1879 tuy nhiên không được quan tâm nhiều trong y văn vì những khái niệm “ tổn thương đa ổ” và “tổn thương di căn” được quan tâm và thảo luận sôi nổi hơn. Với bệnh nhân được phát hiện đầu tiên trong nhóm nghiên cứu của mình vào năm 1964, sau đó theo dõi, phân tích đánh giá dự trên sự phối hợp lâm sàng – chẩn đoán hình ảnh – giải phẫu bệnh cho thấy tổn thương di căn “nhảy cóc” có những điểm khác biệt so với tổn thưong di căn thông thường và tổn thương ung thư xương đa ổ, Enneking và Kagan khái quát hoá thành định nghĩa vào năm 1975: “Một ổ tổn thương ung thư xương nhỏ, thứ phát, xuất hiện đồng thời nhưng tách biệt rõ ràng về mặt giải phẫu với ổ tổn thương nguyên phát, thường tìm thấy ở trên cùng 1 xương hoặc ở xương đối diện qua 1 khớp nhưng thường gặp hơn ở xương xa hơn về ngọn chi”. Tổn thương gặp ở những bệnh nhân không có bằng chứng di căn phổi hoặc các ổ tổn thương liên quan đến tia xạ, độc chất hay bệnh Paget. Tổn thương di căn “nhảy cóc” trong phát hiện của Enneking và Kagan chủ yếu phát hiện ở các tổn thương nguyên phát chi dưới: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày. Cơ chế của di căn “nhảy cóc” được cho rằng sự di chuyển của tế bào ung thư xương theo các xoang mạch máu tuỷ xương sau đó mắc lại ở vị trí nào đó và hình thành nên ổ tổn thương thứ phát trên cùng 1 xương. Đối với di căn “nhảy cóc” qua khớp sang xương đối diện thì khó hiểu hơn và cơ chế được giải thích là thông qua mạng tĩnh mạch không van của các tĩnh mạch trinh sát (emissarry veins) tương tự như cơ chế di căn cột sống của ung thư tiền liệt tuyến. Tổn thương di căn nhảy cóc có đặc điểm: ổ di căn nhỏ hơn ổ nguyên phát, khó phát hiện và có thể bỏ qua trên x quang, được một số tác giả cho rằng có thể là nguyên nhân gây tái phát tại chỗ sau cắt cụt vì vậy gợi ý việc đánh giá kỹ lưỡng trước phẫu thuật là điều bắt buộc để có thể có phương án phẫu thuật tốt nhất cho bệnh nhân.

Hình 4: Hình ảnh giải phẫu bệnh của bệnh nhân (phẫu thuật năm 1964) trong báo cáo của Enneking và Kagan năm 1975

 

Hình 5: Minh hoạ tĩnh mạch "trinh sát" (emissary veins), nhân tố giải thích cơ chế di căn "nhảy cóc" qua khớp

GS. TS Trần Trung Dũng