Vai trò của dây chằng cùng quạ trong vận động khớp vai và hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai (24/01/2020)

1. Vai trò trong làm vững khớp vai
Do vị trí phía trước trên của nó so với khớp vai, nó ngăn cho chỏm xương cánh tay trật lên trên ra trước 1 cách thụ động. CAL cũng tham gia truyền các lực tác động lên mỏm quạ (bởi các cơ quạ cánh tay, ngực nhỏ, nhị đầu) qua mỏm cùng vai tới xương bả vai. Tương tự vậy, lực tác động lên xương bả vai bởi các cơ delta và cơ thang cũng được điều chỉnh thông qua CAL để truyền xuống mỏm quạ. 
CAL đóng vai trò như phần kết nối động của đai vai (gồm xương bả vai và xương đòn)và còn tham gia vào cơ chế làm vững khớp vai “động”. Về mặt mô học, CAL tập trung rất nhiều các thụ cảm cơ học như tiểu thể Pacini cảm nhận sự nâng lên của khớp vai khi chuyển động còn các receptor Ruffini và Golgi cung cấp các thông số về vị trí động trong không gian của khớp vai cũng như góc của chuyển động xoay của khớp vai. Các thông tin được thu nhận từ các thụ cảm cơ học này được cho là sẽ feedback lại để điều chỉnh vận động của các nhóm cơ giúp cho khớp vai ổn định khi vận động.
2. Liên quan cơ chế bệnh sinh của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai
Đã từ lâu, CAL được cho rằng có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của đau do chóp xoay cọ xát với cung cùng quạ (gồm mỏm cùng vai, CAL và mỏn quạ) mà kinh điển được Neer mô tả lần đầu tiên với tên gọi “external impingement syndrome” và được dịch ra tiếng Việt một cách chưa thật sát là “hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng”. Sự tiếp xúc giữa cung cùng quạ và chóp xoay có thể coi là 1 hiện tượng sinh lý.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng sự tiếp xúc lặp đi lặp lại đó dẫn đến tổn thương thoái hoá cho cả chóp xoay và cung cùng quạ. Khi so sánh nhóm bệnh nhân có tổn thương rách chóp xoay và nhóm chứng, Kijima thấy có sự liên quan giữa tổn thương rách chóp với sự thay đổi hình thái các bó collagen của CAL. Sự thay đổi này làm CAL trở nên ít đàn hồi hơn và điều này được cho rằng làm tăng áp lực tiếp xúc giữa CAL và chóp xoay, từ đó dẫn đến các tổn thương thoái hoá. Một nghiên cứu của Dietrich và cộng sự khảo sát hình thái của CAL thấy rằng hình thái cong lồi ra trước của CAL thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng hẹp khoang.
Những thay đổi cấu trúc sợi collagen bên trong CAL còn có thể liên quan đến việc hình thành các chồi xương trong dây chằng, thường gặp nhất ở hai đầu điểm bám dây chằng, nhất là đầu về phía mỏm cùng vai. Những thay đổi về hình thái dây chằng thường gặp ở các bó phía ngoài của CAL.
Tổn thương thoái hoá của CAL đánh giá qua nội soi được phân thành 4 độ theo Bảng phân loại của bệnh viện Royal Berkshire, được mô tả bởi Levy và cộng sự gồm có 4 mức độ:
Độ 0: CAL bình thường
Độ 1: sờn nhẹ bề mặt
Độ 2: sờn nhiều
Độ 3: nhìn thấy chồi xương
3. Tranh luận quanh việc có hay không hạ CAL trong phẫu thuật tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai
Một số nghiên cứu nhận thấy, tổn thương độ 1 và 2 của CAL đánh giá qua nội soi liên quan chặt chẽ với hội chứng hẹp khoang và do đó đề xuất việc hạ 1 phần dây chằng CAL khi tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai qua nội soi tuy nhiên 1 số tác giả khác thì chưa đồng ý với quan điểm đó vì cho rằng sẽ làm giảm cơ chế tĩnh của CAL trong ngăn chỏm xương cánh tay trượt lên trên. Tác giả Budoff và cộng sự nhấn mạnh trong nghiên cứu của mình là ở những bệnh nhân có hạ CAL khi tạo hình khoang dưới mỏm cùng sẽ làm tăng lực của chóp xoay lên thêm khoảng 25-30% để giữ ổn định khớp vai. Một số tác giả khác cho rằng ở động tác dạng vai từ 0-45 độ, chỏm xương cánh tay có xu hướng trượt xuống dưới và cho rằng do dây chằng quạ cánh tay bị yếu. Các tranh luận chủ yếu liên quan đến việc có hay ko hạ CAL khi tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai. Một số nghiên cứu khác cho thấy việc hạ bán phần CAL trong khi tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai ở các bệnh nhân không phải khâu chóp xoay với thời gian theo dõi dài cho kết quả lâm sàng tốt mà không có biến chứng liên quan. Một số nghiên cứu cho thấy CAL có thể tái tạo lại sau khi hạ điểm bám sau mổ 1 vài năm.
Kết luận
Tóm lại, CAL là 1 cấu trúc của cung cùng quạ, có vai trò rất quan trọng trong cơ sinh học của khớp vai và sự vững của khớp. CAL đóng vai trò như yếu tố tĩnh ngăn sự dịch chuyển của chỏm xương cánh tay lên trên và phân phối lực giữa các thành phần của “đai vai” (xương bả vai, mỏm cùng, mỏm quạ và xương đòn). Thêm vào đó, CAL có vai trò cảm biến cơ học hỗ trợ sự vững “động” của khớp vai. Những thay đổi theo tuổi và thoái hoá cấp độ tế bào làm CAL dày lên và cứng hơn, có thể là yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của hội chứng hẹp khoang và bệnh lý chóp xoay. Giải phóng CAL trong khi tạo hình mỏm cùng vai vẫn còn nhiều tranh luận, tuy nhiên việc giải phóng CAL bán phần cho những kết quả tốt với thời gian theo dõi dài đã được thông báo trên y văn gần đây.
PGS. TS Trần Trung Dũng (tổng hợp)