KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH GÂN CƠ DƯỚI VAI VÀO BỜ TRƯỚC Ổ CHẢO QUA NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TRẬT VAI TÁI DIỄN (23/05/2020)

     Trật khớp vai tái diễn đến muộn vẫn là 1 chủ đề gây tranh luận về phương án điều trị: mổ mở hay nội soi, ghép xương hay không,... Đa số các trường hợp này, tình trạng bao khớp và sụn viền phía trước rất kém, thậm chí có trường hợp còn tiêu hết cả sụn viền trước. Về mặt logic, xét về hiệu quả chống trật tái diễn thì phẫu thuật mổ mở với kỹ thuật Latarjet tốt hơn là nội soi. Tuy nhiên phẫu thuật Latarjet cũng có 1 số hạn chế thậm chí là biến chứng liên quan đến việc ghép xương và dụng cụ cố định theo 1 số báo cáo.

     Vấn đề càng cần cân nhắc tính toán hơn khi tình trạng khuyết xương của ổ chảo không nhiều, nó làm cho ta có cảm giác “hơi quá” khi làm Latarjet và mong muốn thực hiện điều gì đó qua nội soi cho bệnh nhân nhiều hơn. Một số tác giả nỗ lực theo hướng “nội soi hoá” kỹ thuật Latarjet theo nhiều cách khác nhau, không nhiều tác giả và nhóm nghiên cứu hướng đến các kỹ thuật can thiệp vào phần mềm, trong đó nghiên cứu sâu và thực hiện nhiều có thể nói đến Maiotti và các cộng sự của ông. Nôm na kỹ thuật của Maiotti là cố định phần trong khớp của gân cơ dưới vai vào bờ trước dưới ổ chảo (arthroscopic subscapularis augmentation), theo các nghiên cứu của Maiotti thì kỹ thuật này đạt được hiệu quả chống trật nhưng không ảnh hưởng nhiều đến chức năng khớp vai, nhất là các động tác dạng và xoay ngoài.
     Để dễ hình dung kỹ thuật của Maiotti thực hiện với gân cơ dưới vai, chúng ta có thể đọc thêm bài viết về kỹ thuật Remplissage (http://www.dungbacsy.com/…/thu-thuat-remplissage-trong-dieu…). Cơ sở lý luận của phẫu thuật này của Maiotti dựa trên 2 điểm: 1 là tình trạng trật khớp vai tái diễn nhiều lần se làm giãn bao khớp phía trước và do đó giãn cả gân cơ dưới vai vì vậy nếu chỉ khâu hẹp bao khớp phía trước đơn thuần sẽ không đảm bảo hiệu quả chống trật; 2 là vai trò chống trật của cơ dưới vai dựa trên hiểu biết về hiệu ứng treo (“sling effect”) trong phẫu thuật Latarjet.

     Phẫu thuật Latarjet với việc đưa 1 phần mỏm cùng vai và gân kết hợp (gân cơ quạ cánh tay và đầu ngắn gân nhị đầu) xuyên qua gân cơ dưới vai và cố định vào bờ trước ổ chảo vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị trật khớp vai tái diễn. Sự thành công của phẫu thuật này có được nhờ phối hợp của hai hiệu ứng. Hai hiệu ứng (effect) đó là: “bone block effect” (hiệu ứng nút xương) và “sling effect” (hiệu ứng treo). “Hiệu ứng nút xương” sẽ được chia sẻ trong 1 bài viết khác còn “hiệu ứng treo” được hiểu 1 cách nôm na là phần thấp của cơ dưới vai được giữ lại (“treo”) do nút chặn xương và phần gân kết hợp xuyên qua gân dưới vai giữ lại, không dịch chuyển lên trên và do đó phần gân dưới vai tham gia vào vai trò chống trật cho khớp vai trong trật vai tái diễn. 

     Mặc dù cũng còn nhiều ý kiến khác nhau, đặc biệt liên quan đến vai trò của gân dưới vai trong chống trật cũng như vận động khớp vai, cũng như tuổi của bệnh nhân khi thực hiện phẫu thuật này,... nhưng kỹ thuật của Maiotti cũng là 1 giải pháp trong trường hợp sụn viền và bao khớp phía trước bị tiêu hoàn toàn nhưng tình trạng khuyết xương ổ chảo không nhiều. Vấn đề rất quan trọng là việc đánh giá kỹ lưỡng tổn thương khuyết xương ổ chảo và chỏm xương cánh tay (tổn thương HillSachs, link: http://www.dungbacsy.com/…/ton-thuong-hill-sachs-trong-trat…) trên phim cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính cũng như khảo sát qua nội soi.

Hình 1: Minh hoạ hiệu ứng treo trong phẫu thuật Latarjet



Hình 2: Minh hoạ kỹ thuật Maiotti

PGS. TS Trần Trung Dũng